Tak koncerny zastraszają ciężarne!

Badania populacyjne w zachodniej Europie wykazały, że konflikt serologiczny dotyczy 1,2% wszystkich ciąż, przy czym istotne klinicznie objawy dotykają tylko 0,4% ciężarnych kobiet. Mimo to w Polsce “złotym standardem” staje się podawanie immunolobuliny anty-D wszystkim ciężarnym, nawet tym u których prawdopodobieństwo wystąpienia konfliktu jest bliskie zeru!

baby-1531059_1280.jpg

Konflikt czynników Rh – z czym to się je?

Niezgodność czynnika Rh (konflikt serologiczny) może wystąpić wtedy, gdy  matka z grupą krwi Rh(-) nosi w sobie dziecko, które po ojcu odziedziczyło czynnik Rh(+). Jeśli oboje rodzice mają grupę Rh(-) lub matka jest Rh(+), a ojciec Rh(-) ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego jest zerowe. Ponadto sama niezgodność czynników Rh wskazująca na niebezpieczeństwo odczynu serologicznego nie jest jeszcze wyrokiem. Dopóki bowiem krew matki nie będzie miała kontaktu z krwią dziecka Rh-dodatniego do niebezpiecznej immunizacji może w ogóle nie dojść. Nie mniej jednak niebezpieczeństwo wystąpienia konfliktu wzrasta u kobiet Rh-ujemnych, które przebyły inwazyjne zabiegi i badania podczas ciąży i porodu takie jak punkcja owodni, epizjotomia czy obrót zewnętrzny na główkę. Również przebyte poronienie w przeszłości zwiększa ryzyko kontaktu krwi matki z dzieckiem w późniejszym czasie.

Czym grozi iniekcja z obcym materiałem biologicznym?

O ile zastosowanie śródciążowej profilaktyki w zakresie konfliktu serologicznego poprzez podanie immunoglobuliny anty-D jest zrozumiałe w przypadku rodziców obarczonych niezgodnością czynników Rh, o tyle bulwersuje fakt, że wielu lekarzy z niewiadomych przyczyn gra na strachu i lęku rodziców zgodnych względem czynników Rh zalecając zbędne podawanie immunoglobuliny.

Immunoglobulina anty-D nie jest lekiem syntetycznym.  Jest wyizolowaną z żywego materiału biologicznego (ludzkiej krwi dawcy)  mieszaniną białek osocza bogatych w immunoglobuliny. Z tego względu podawanie jej ciężarnym w nieuzasadnionych przypadkach rodzi konflikt natury etycznej. W Charakterystyce Produktu Leczniczego jednej z immunogloblin odnajdziemy bowiem udokumentowane skutki uboczne takie jak obrzęk w miejscu iniekcji, złe samopoczucie, drgawki, wysoką gorączkę, a nawet wstrząs anafilaktyczny. Co ciekawe w pierwszych latach po wprowadzeniu immunoglobulin anty-D na rynek, wiele ciężarnych zarażało się wirusami WZW typu C i HIV! Powodem było przyjęcie immunoglobuliny pochodzącej od zainfekowanego dawcy. Dzisiaj producenci zapewniają, że dawcy materiału biologicznego podlegają surowej selekcji, a gotowe preparaty z immunoglobuliną są badane pod kątem obecności wszystkich znanych drobnoustrojów, a następnie oczyszczane. Pamiętajmy jednak, że tak jak 30-40 lat temu świat nie słyszał o wirusie HIV, również dzisiaj istnieją drobnoustroje chorobotwórcze, których świat medyczny nie zna, a tym bardziej nie bada! Istnieje więc ryzyko, że wraz z immunoglobuliną do krwioobiegu kobiety w ciąży dostanie się patogen, który zostanie odkryty dopiero za 10-15 lat! Sam producent w ulotce dołączonej do opakowania zamieszcza “informacje o bezpieczeństwie z uwzględnieniem przenoszenia czynników zakaźnych”. Brzmią one następująco:

W przypadku podawania leków otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza nie można całkowicie wykluczyć ryzyka przeniesienia czynników zakaźnych. Dotyczy to także patogenów i wirusów dotychczas nieznanych.

(…)
W interesie pacjenta zaleca się, jeśli tylko to możliwe, zapisanie nazwy i numeru serii produktu *****  wraz z danymi pacjenta, po każdorazowym jego zastosowaniu, aby zachować korelację między numerem serii produktu, a pacjentem.

Na  ulotce immunoglobuliny z innej firmy również znajdziemy analogiczne ostrzeżenia (tłumacz. z angielskiego):

Pomimo stosowania standardowych metod zapobiegania zakażeniom związanym z użyciem produktów przygotowanych na bazie krwi lub osocza ludzkiego, nie wyklucza się całkowitej możliwości przeniesienia chorób zakaźnych (w tym nieznanych wirusów i innych patogenów).

Zbędna profilaktyka – w czyim interesie?

Wielu systemom zdrowotnym w Europie (również w Polsce) w kontekście opieki okołoporodowej bliżej do modelu technologiczno-medycznego niż naturalno-położniczego. W systemach tych wiele kobiet bez względu na to czy ich dziecko jest Rh-dodatnie czy Rh-ujemne nakłanianych jest do przyjęcia dwóch dawek immunoglobuliny: w czasie ciąży i tuż po porodzie. W środowisku ginekologiczno-położniczym temat konfliktu serologicznego wzbudza jednak wiele kontrowersji. Zdaniem niektórych rutynowe podawanie immunoglobuliny naraża dzieci Rh-ujemne na niepotrzebne działanie leku, którego długotrwałe skutki nie zostały do końca poznane.

 Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś na łamach Medycyny Praktycznej tak komentuje współczesne standardy:

Według obowiązujących aktualnie schematów postępowania immunoglobulinę anty-D należy podawać około 28. tygodnia ciąży wszystkim ciężarnym, u których nie stwierdza się obecności przeciwciał anty-D – czyli z ujemnym pośrednim odczynem antyglobulinowym (Coombsa). Ale czy rzeczywiście wszystkim? Takie postępowanie ma sens jedynie wtedy, kiedy płód jest Rh-dodatni, czyli posiada antygen RhD. Tylko taki płód może bowiem wywołać immunizację.

Szacuje się, że stosując immunoprofilaktykę śródciążową „w ciemno”, podawanie immunoglobuliny jest zbędne w około 30–40%. Są to te przypadki, w których dziecko matki RhD-minus jest również RhD-ujemne. W dzisiejszych czasach możliwe jest jednak badanie wolnego DNA płodowego w surowicy ciężarnej, co pozwala również na ocenę statusu antygenowego płodu w zakresie RhD. Znajomość tego statusu pozwoliłaby na zastosowanie immunoprofilaktyki śródciążowej wyłącznie w tych przypadkach, kiedy płód jest Rh-dodatni – czyli wtedy, kiedy jest to rzeczywiście niezbędne. Badania można wykonywać już w I trymestrze ciąży, zazwyczaj jednak robi się to ok. 15.–16. tygodnia jej trwania. Nie są one tanie – stąd trudność w ich powszechnym zastosowaniu. Mam nadzieję, że koszt tego rodzaju badań będzie się systematycznie obniżał, co w niedalekiej przyszłości pozwoli na stosowanie tej metody jako realnej kwalifikacji do immunoprofilaktyki śródciążowej.”

Równolegle ze zbędną profilaktyką w mediach i sieci Internet trwa informacyjna krucjata, która polegać ma na zastraszaniu i przytaczaniu przykrych konsekwencji rzekomego niepoddania się śródciążowej profilaktyce przy pomocy immunoglobulin anty-D. Gra jest warta świeczki, gdyż na polskim rynku pojedyncza dawka immunoglobuliny wiąże się z wydatkiem 400-500 zł. Wiele sprzecznych informacji i uproszczeń w kontekście tej metody profilaktyki sprawia, że wiele kobiet pomimo braku wskazań decyduje się “dla świętego spokoju” przyjąć dawkę z przeciwciałami. Co ciekawe w USA po fali pozwów Sądy przyjęły postawę, że brak sprzeciwu na określoną procedurę medyczną jest równoznaczne ze świadomą zgodą na nie. Niektóre amerykańskie szpitale proszą nawet kobiety o podpisywanie oświadczeń, że nie chcą być informowane o skutkach ubocznych zalecanych im leków(!).

Bibliografia:

[1]http://www.mp.pl/ginekologia/przeglad-badan/107705,ocena-plodowego-antygenu-rhd

[2] Wickham S., Anti-D in Midwifery: Panacea or Parado? Oxford: Butterworth-Heinemann, 2001

[3] Gaskin-May I., Ina May’s Guide to Childbirth, Ina May Gaskin, 2003

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s